ご来院の場合は受付にて『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。


いつから、どこが、どのような状態ですか

当院に来院されたことはありますか?
あるない

当院のことを何で知りましたか?

アレルギーがありますか?
あるない

次の病気がありましたらチェックして下さい。(複数回答可)
風邪気味肝炎(肝臓疾患)高血圧心臓疾患糖尿病胃腸疾患腎疾患甲状腺喘息性病リュウマチ妊娠中他科にて通院中いまのところ健康

ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。